Reflü Tedavisinde Ameliyat Kesin Çözüm mü?

    1.Reflü  hastalığının  arazları nelerdir ?

1.Yemek borusunda darlıklar; hastada yutma güçlüğüne yol açar

2.Yemek borusunda ülserler ve kanama

3.Barrett ösafagus ; yemek borusunda hücresel  değişim.Son derece önemlidir.Kansere neden olma riski normal topluma göre yaklaşık 40 kat fazladır.Barret metaplazisi olan hastaların yaklaşık %10 kadarında uzun yıllar içerisinde kanser gelişme riski vardır.

4. Yemek borusu ve mide kanseri :  En önemli araz kuşkusuz  budur. Ancak günlük pratiğimizde reflüye bağlı kanser çok nadir görülmektedir.

5. Ses tellerinde granülomlar

6. Gırtlak  kanseri

7.Astım  bronşiale

8.Aspirasyon  pnömonisi   (zatürre)

         Endoskopisinde barret ösafagus saptanan hastaların çok iyi tetkik edilmesi  gereklidir. Bu hastaların  yaşamının sonuna kadar belirli aralıklarla endoskopi  yaptırması gereklidir.Her endoskopide  barret  alanlarından biyopsiler alınmalıdır. Bu şekilde hastalarda kanser  tam gelişmeden ya da çok erken dönemde kanser  tanısı  konur ve erken cerrahi müdahale ile hasta sağlığına kavuşturulur.

    Günümüzde reflü hastalığı ile ilgili bu kadar gürültü çıkarılmasının nedeni  barret metaplazi ve kanser sorunudur.Bu konunun çok fazla abartılmaması ve reflü hastaları için bir kabusa dönüştürülmemesi  uygun olur  kanısındayım.

2.Reflü  hastalığının  güncel  tedavisi   nedir?

    Reflü  hastalığı tanısı koyduğumuz hastalara  hastalığı  hakkında mutlaka bilgiler vermeliyiz.Öncelikle bu hastalık kronik, kalıcı bir hastalıktır.Ben hastalarıma ‘’ bu hastalık sizin arkadaşınızdır, sizi bırakmaz ‘’ diyorum.Tedavinin ömür boyu sürebileceğini, doktorun bilgisi olmadan tedaviyi  kesmemek  gerektiğini mutlaka anlatıyorum.

    Tedavide en önemli husus;  beslenme, reflü ile uyumlu yaşamdır. Hastalarımıza şu önerilerde bulunuyoruz;

1.Özellikle geceleri artan reflü ve yanmayı gidermek için yatağın baş kısmını 15-20 cm. yükseltiniz ya da başınızın altına 2 yastık koyunuz veya  reflü yastıkları kullanınız (Alttaki resimde görüldüğü gibi).

2.Öne doğru eğilmekten kaçınınız, özellikle yemekten sonra eğilmeyiniz.

3.Alkol ve sigara kullanmayınız.

4.Fazla kilolarınızı veriniz ; Şişmanlık reflüyü kolaylaştıran bir durumdur. Bu nedenle reflüsü  olan hastaların zayıflaması önerilmektedir. Şişmanlık mide üzerine baskı yaparak reflüyü kolaylaştırmaktadır, aynı şekilde hamilelik  özellikle son aylarda mide üzerine baskı yaparak reflüye neden olmaktadır.

5.Yemeklerdeki yağ miktarını azaltınız ve yağda kızartılmış gıdalardan uzak durunuz, yavaş yiyiniz, iyi çiğneyiniz, yemekten sonra hemen uzanmayınız.

6.Yatmadan 2-3 saat önce yemek yeme bitmelidir.

7.Dar ve sıkı giysiler giymeyiniz. Korse kullanmayınız.

8.Düzenli olarak 3 öğün yemek yiyiniz ve öğünlerde aşırı yemekten kaçınınız. Miktar olarak fazla yemek yemek midenin gerilmesine ve yiyeceklerin yemek borusuna kaçmasına neden olur. Bu nedenle reflü şikayeti olan hastaların tıka basa yemek yememeleri, sofradan kalktıklarında midelerinde biraz boşluk kalması tavsiye edilir.

9.Baharatlar, acılı gıdalar, koyu çay, kahve, neskafe, çikolata, salçalı gıdalar, asitli meyve suyu (portakal suyu, vişne suyu) ve meşrubatlar (coca-cola vb.)  gibi reflüye neden olabilecek gıdalardan uzak durunuz.

    Stresinde reflü şikayetlerini arttırdığı son yıllarda kanıtlanmıştır.Biraz daha sakin yaşamayı hastalarımıza öneriyoruz.

    Astım ilaçları, antidepressanlar, hormonlar, tansiyon ilaçları, antibiyotikler reflü şikayetlerini arttırabilecek ilaçlardır. Bu nedenle reflü hastalarının kullandığı ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır.

3.Reflü hastalığında hangi ilaçlar kullanılır ? 

     Reflü hastalığının asıl tedavisi  ilaç tedavisidir.Ameliyat  ancak  bazı özel durumlarda  gerekli olmaktadır.Ülkemizde ve yurt dışında  yapılan  çalışmalarda ilaç tedavisinin  ameliyat  ile eşit düzeyde etkili  olduğu  gösterilmiştir.

    Günümüzde  reflü  hastalığı  tedavisinde  kullanılan  en  etkili ilaçlar proton pompası  inhibitörü (PPİ) denilen  ilaçlardır (halk arasında bu ilaçlar mide koruyucu ilaçlar olarak bilinmektedir). Eczanelerde  5  grup ilaç vardır. Omeprazol, pantoprazol,lansoprazol,rabeprazol, esomeprazol .Bu ilaçların etki  güçleri  yaklaşık  olarak birbirine benzemektedir.Bu  ilaçlar midede asit salgısını baskılarlar. İlaçlar genellikle günde bir kez, sabah  kahvaltıdan  yarım saat önce  alınmalıdır. İlaç tedavi  süresini  mutlaka doktorunuz  belirlemelidir.Doktorunuzun  haberi  olmadan  ilacınızı kesmeyiniz.İlacı ortalama 6-8 hafta süreyle veriyoruz. Reflü  tedavisinde önemli  nokta;  tedavi  kesildikten sonra  hastaların büyük  çoğunluğunda  şikayetler  tekrarlamaktadır.Hastaların  %50’inde  ilk 3 ay içinde, %80’inde 6 ay içinde şikayetler  tekrar  ortaya çıkmaktadır.Bu  nedenle hastalarda  tedaviyi  uzun süre vermek  gerekmektedir.

     6-8 haftalık tedaviden  sonra  hastayı kontrola  çağırıyoruz.Eğer  hastanın  şikayetleri  ortadan kalkmış  ise ilacın dozunu  yarıya  düşüyoruz.Yarım  dozda bir müddet  kullandıktan sonra  hastanın şikayeti  yoksa ilacı kesiyoruz ve hastaya ilacı şikayeti olduğu  zaman  almasını  öneriyoruz.

4.Reflü  tedavisinde kullanılan asit salgısını azaltan ilaçlar kanser yapar mı? Bu ilaçlar uzun süreli kullanılabilir mi? Bu ilaçların başlıca yan etkileri nelerdir?

    Asit salgısını azaltan proton pompa inhibitörleri  1980 sonlarından beri tedavide kullanılmaktadır.Bu ilaçlar güvenli  olup ve hastalar tarafından iyi tolere edilirler.Bu ilaçları 15 yıl gibi uzun süre kullanan hasta sayısı çok fazladır.

    Mide koruyucu ilaçlar ile klopidogrel (Plavix) arasındaki etkileşim güncel bir konudur.Klopidogrel (Plavix) kullanan hastalar için pantoprazol öneriyoruz.

    Bu ilaçlara bağlı uzun dönemde görülebilen yan etkiler şöylece sıralanabilir;

    a.Zatürre sıklığı artar.Mide asidinin azalması sonucu midede bakteriler çoğalır.Bu bakteriler akciğerlerde zatürreye yol açabilir.

    b.Gastrin sekresyonu artar. Midenin fundus adı verilen üst kısmında polipler gelişebilir.Bu poliplerde kanserleşme riski yoktur.

    c.Atrofik gastrit. Eğer hastada midede H.pilori adını verdiğimiz bakteri varsa atrofi gelişme riski artar.Bu hastalarda midedeki mikrop (H.pilori) mutlaka temizlenmelidir.

    d.Barsak enfeksiyonları: Mide asidi enfeksiyonlara karşı koruyucu rol oynamaktadır.Bu ilaçların uzun süreli kullanımı sonucu barsak enfeksiyonları artar.

    e.Vitamin B12 seviyesi azalır.B12 emilimi bozulur.

    f.Demir emilimi azalabilir.

    g.Kalça kırıkları: Elli yaş ve üzeri hastalarda kalsiyum emilimi azalması sonucu ilacın alınan doz ve süresi ile ilişkili olarak kemik kırığı riskinde artış görüldüğü bildirilmiştir.

    h.Kalsiyum ve magnezyum emilimi azalabilir.

    Bu ilaçların uzun süreli kullanımında mümkün olduğunca en düşük doz tercih edilmelidir.Uzun süreli tedavi mutlaka doktor kontrolü altında sürdürülmelidir.Uzun süreli ilaç kullanan hastalarda olası yan etkiler yönünden gerekli tetkikler yapılmalı ve koruyucu önlemler alınmalıdır.

Bu ilaçlara bağlı tıp dünyasında mide kanseri gelişen hasta rapor edilmemiştir.

5.Reflü  hastalarında hangi durumlarda ameliyat  öneriyoruz ? Ameliyat  kesin çözüm mü?

     Biz gastroenterologlar şu durumlarda ameliyat olunmasını öneriyoruz;

a.Yoğun tıbbi  tedaviye rağmen reflü yakınmalarının devam etmesi ,

b.Yemek borusunda  ülserasyon, kanama gibi  arazların ortaya çıkması  ve bunların ilaç tedavisine  cevap vermemesi,

c.Hastanın genç yaşta olması ve ameliyatı istemesi .Hastaya her şeyi anlatmamıza rağmen hasta hala ameliyat olmak istiyorsa  yapacak bir şeyimiz kalmıyor.

d.Barret  metaplazisi saptanan vakalarda yüksek dereceli  displazi ya da erken kanser  tespit edilmişse ameliyat söz konusudur. Barrett  metaplazisi displazi gelişmedikçe tek başına cerrahi tedavi için bir neden teşkil etmez. Şunu unutmamak gerekir;  cerrahi tedavi kanser gelişme riskini azaltmaz.Ancak internet ortamında’’ Barret metaplazi varsa ameliyat şarttır ‘’diye yazılara sık rastlıyoruz.

e.Reflü ile birlikte büyük  mide fıtığı  varlığı

     Günümüzde bu ameliyat  laparoskopi yöntemi ile mide girişinin sıkılaştırılması şeklinde uygulanmaktadır. Fundoplikasyon denilen bu müdahale ile yanma ve ağza su gelmesi şikayetleri %90'a varan oranda  engellenebilmektedir. Ancak bu  ameliyatı  yapacak  cerrahın  mutlaka bu konuda    deneyimli olması gerekir. Ameliyatlar ile çok başarılı sonuçlar alınmakla birlikte bazı  hastalarda  ameliyat sonrası yutma zorluğu, geğirememe, kusamama  gibi şikayetler olabilmektedir. Ameliyat sırasında  dalak yırtılması, yemek borusunda delinme gibi arızalar ortaya çıkabilir.

       Ancak uzun dönemde değerlendirildiğinde fundoplikasyondan    5 yıl sonra hastaların %25 inde, 10 yıl sonra ise yarıdan fazlasında tekrar değişik dozlarda ilaç tedavisine ihtiyaç duyulduğu anlaşılmıştır.Ameliyatın başarılı olması uzun dönem etkili olmasına dayanır.Bu nedenle hastanın ameliyat öncesi  konsey tarafından değerlendirilmesi  son derece önemlidir.Konseyde gastroenteroloji ve genel cerrahi uzmanı mutlaka bulunmalıdır.Ameliyat kararı için mutlaka gastroenteroloji uzmanının görüşü alınmalıdır.’’Ameliyat için 10 defa düşünüp bir defa karar verilmelidir’’. Genel cerrahın hastaya reflü tanısı koyup gastroenterolojiye danışmadan ameliyat kararını  kendisinin  vermesini kesinlikle uygun görmüyorum.

     Cerrahi  tedaviden yarar görecek hastalar genellikle PPİ tedavisinden (mide koruyucu ilaçlar) yarar gören  hastalardır. Hasta PPİ tedavisinden yarar görmüyor ise bu hasta çok büyük olasılıkla, istisnai durumlar dışında cerrahi tedaviden de yarar görmeyecektir.Bu nokta çok önemlidir.Bazen ilaçlardan hiç yarar görmeyen hastalar ameliyata yönlendiriliyor. Halbuki  hasta ilaç tedavisinden yarar görmüyor ise reflü teşhisi  muhtemelen doğru değildir. Bu nedenle ameliyat öncesi teşhisin doğru olduğundan  ve hastanın  ameliyattan  yarar göreceğinden emin olmak gereklidir. Bu hem hasta için hem de doktor için son derece önemlidir. Gerektiğinde ameliyat öncesi hastalarda manometri ve 24 saatlik pH-metre denilen muayene yöntemleri uygulanmalıdır.

6.İlaç tedavisi ve ameliyat dışında reflüde uygulanan başka yöntemler var mıdır?

     Son  yıllarda reflü hastalarında ilaç tedavisi ve cerrahi dışında  tedavi  yöntemi  olarak endoskopik  tedaviler  geliştirilmiştir. Bu yöntemlerde  amaç  cerrahidekine  benzer  şekilde yemek borusu ile midenin  birleştiği alanı sıkılaştırmak ve mide içeriğinin yemek borusuna  kaçışını engellemektir. Ancak bu  tedavi  yöntemleri  yenidir  ve uzun süreli  sonuçları bilinmemektedir, bu nedenle de  her hastaya  önerilmemektedir. Endoskopik  yöntemler  çok sınırlı sayıda hasta grubuna uygulanmış  tekniklerdir.En  önemli  sorun ise bu tekniklerin  güvenirliğinin  gastroenteroloji  camiasının geniş bir kısmı  tarafından kabul görmemesidir.İşlemlere  bağlı  göğüs  ağrısı, yemek borusunda  delinme   bildirilmiştir.

    Gatekeeper ,Endocinch ve Enteryx adlı endoskopik yöntemler başarısız ve/veya kabul edilemez yan  etkiler nedeni  ile terk edildi. Son beş yılda geliştirilen yöntemler içinde Plicator teknolojisi  sayılabilir. Endoskopik olarak yapılan kontrol  sonrasında  Plicator cihazı ile girilerek mide kapak mekanizmasındaki  yapısal bozukluk mide içinden konulan bir ya da iki dikiş ile onarılıyor.Ülkemizde uygulanan diğer bir endoskopik yöntem  Radyofrekans  enerji  (Stretta yöntemi) uygulamasıdır.

Radyofrekans  enerji  uygulaması (Stretta yöntemi):

     Stretta yöntemi endoskopik olarak ;   uç kısmında şişirilebilir bir balon ve balonun etrafında çok sayıda kontrol edilebilir iğneler olan özel olarak tasarlanmış fleksibl  bir katater aracılığıyla yemek borusunun mideyle bileşke bölgesine kas tabakasının içine çepeçevre radyofrekans ısı enerjisi verilerek bağ dokusunun sentezi uyarılır. Bu işlemle ince ve gevşek olan bu bölgenin kalınlaşarak kasılmasının sağlanması amaçlanır. Bu kalınlaşma ve kasılma süreci 6 ayı bulur. İşlemin tamamlanması ortalama 1 saat sürer.
    Bu  tedaviden sonra  hastaların ortalama %70’nin ilaç  kullanımına  gerek  duymadıkları  veya  sadece ihtiyaç halinde ilaç kullandıkları saptanmıştır.Ancak bu işlem esnasında   yemek borusunda  delinme  ve  çok nadir de olsa aspirasyona  bağlı ölüm  bildirilmiştir.Bu işlem  ülkemizde  birkaç  merkezde uygulanmaktadır.İşlemin  ücretini  devlet karşılamıyor.Hastaların  kendisi  ödemeyi  yapmaktadır.Nisbeten  pahalı  bir işlemdir.

 
SON  SÖZ: Benim  kişisel görüşüm;  REFLÜ  tedavisinde ameliyat kesin çözüm  değildir !!!